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違反歴（チケット）
違反なし 違反あり、 回
※ 違反の内容、日時につきましてはこちらへ記入して下さい｡
事故歴（アクシデント）
事故なし 事故あり、 回
※ 事故の内容、日時につきましてはこちらへ記入して下さい｡
性別
男 女
結婚の有無
独身者 既婚者
 職業
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 ●メーカー（例：Toyota）
 ●モデル （例：Camry）
 ●グレード （例：LE）
 ●Body Type
 ●エンジン タイプ
4-cyl V6 V8 その他
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対人、対物保険 希望 希望しない
車両保険 希望 希望しない
無保険保険 希望 希望しない
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